Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату в соответствии со статьей ____ Закона Воронежской области от 14.11.2008 N 103-ОЗ "О социальной поддержке отдельных категорий граждан в Воронежской области":
по категории ______________________________________________
(указать категорию лица, имеющего право
на ежемесячную денежную выплату)
Я являюсь _________________________________________________
(указать принадлежность к гражданству)