ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ В ВИДЕ ЕЖЕМЕСЯЧНЫХ ДЕНЕЖНЫХ ВЫПЛАТ

Адрес места жительства:

___________________________________________________________

Для назначения ежемесячной денежной выплаты мною представлены:

1) документ, удостоверяющий личность __________________ (серия, номер, дата выдачи, кем выдан, количество представленных экземпляров, количество листов)

2) удостоверение установленного образца __________________ (номер, дата выдачи, кем выдан, количество представленных экземпляров; количество листов)

3) пенсионное удостоверение __________________ (номер, дата выдачи)

4) справка о назначении (либо о прекращении) ежемесячной денежной выплаты по линии Пенсионного фонда ______________________________ (номер, дата выдачи, кем выдан)

Законный представитель недееспособного лица __________________ (Ф.И.О. указываются полностью)

___________________________________________________________

(индекс, адрес места жительства (пребывания), телефон)

Мною представлены:

1) документ, удостоверяющий личность ______________________

(серия, номер, дата выдачи, кем выдан, количество представленных экземпляров, количество листов)

2) документ, подтверждающий полномочия законного представителя лица, на которое устанавливается ежемесячная денежная выплата (удостоверение, выданное органом опеки и попечительства, и т.д.)

___________________________________________________________

(серия, номер, дата выдачи, кем выдан, количество представленных экземпляров, количество листов)

Обязуюсь сообщить в течение 14 дней с момента наступления обстоятельств, влияющих на изменение размера ежемесячной денежной выплаты, а также об обстоятельствах, влекущих прекращение ежемесячной денежной выплаты (в том числе: изменение льготного статуса; назначение ежемесячной денежной выплаты из федерального бюджета органом, осуществляющим пенсионное обеспечение; снятие с регистрационного учета по месту жительства (регистрации) или по месту пребывания; изменение номера лицевого счета и т.д.).

В случае переплаты ежемесячной денежной выплаты обязуюсь вернуть денежные средства в соответствии с действующим законодательством.

Мне разъяснено, что в соответствии со статьей ______ Закона Воронежской области от 14.11.2008 N 103-ОЗ "О социальной поддержке отдельных категорий граждан в Воронежской области" вправе получать одну ежемесячную денежную выплату по моему выбору.

Предупрежден(а) об ответственности за представление недостоверной информации.

Ранее ежемесячная денежная выплата назначалась (не назначалась)

___________________________________________________________

Средства на ежемесячную денежную выплату прошу перечислять мне через:

1. Структурное подразделение Управления Федеральной почтовой связи Воронежской области - филиал ФГУП "Почта России"

______________________________________________________________

(указать полное наименование и N почтового отделения)

2. Отделение кредитной организации банковской системы Российской Федерации _______________________________ (указать полное наименование кредитной организации и номер лицевого счета)