Заявление гр. __________________________________
(Ф.И.О. заявителя указываются полностью)
о назначении ежемесячной денежной выплаты в соответствии со статьей ______ Закона Воронежской области от 14.11.2008 N 103-ОЗ "О социальной поддержке отдельных категорий граждан в Воронежской области"
по категории _____________________ принято "___" ___________ 200__ года и зарегистрировано под N _____ в филиале ОГУ "УСЗН"
______________________________________________
(указать полное наименование филиала ОГУ "УСЗН")