Действующий

Об утверждении административного регламента министерства дорожной деятельности Воронежской области по предоставлению государственной услуги (с изменениями на 27 ноября 2023 года)



Приложение N 3
к Административному регламенту
министерства дорожной деятельности
Воронежской области по предоставлению
государственной услуги "Заключение договора
о присоединении объекта дорожного сервиса
к автомобильным дорогам общего пользования
регионального или межмуниципального значения"

Форма заявления о заключении дополнительного соглашения к договору о внесении изменений в договор

Министру дорожной деятельности

Воронежской области

______________________________

     (Ф.И.О. министра)

___________________________________________

___________________________________________

___________________________________________

     (Ф.И.О. и должность заявителя, организационно-правовая форма и наименование юридического лица, почтовый адрес с указанием индекса, контактный телефон, адрес электронной почты)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас заключить дополнительное соглашение о внесении изменений в договор о присоединении объекта дорожного сервиса от "___" ___ ______ г. N _____ в связи исправлением технической ошибки, допущенной при оформлении договора.

Приложение:

- проект дополнительного соглашения к договору на ____ л. в 2 экз.;

- доверенность на право представления интересов заявителя (в случае подачи заявления уполномоченным представителем заявителя) на ____ л. в 1 экз.;

- иные документы.

Подпись заявителя

Дата