Директору КУ ВО "УСЗН"
______________________________________________________
(наименование района Воронежской области, г. Воронежа)
______________________________________________________
(Ф.И.О. директора КУ ВО "УСЗН")
_____________________________________________________,
(Ф.И.О. заявителя указывается полностью)
зарегистрированного(ой) по адресу:
______________________________________________________
(индекс, адрес места жительства (пребывания), телефон)
______________________________________________________
(наименование и реквизиты документа,
______________________________________________________
удостоверяющего личность)
______________________________________________________
(наименование и реквизиты документа,
______________________________________________________
подтверждающего полномочия законного представителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу изменить способ доставки денежной выплаты: ______________________
___________________________________________________________________________
(указать вид денежной выплаты)
Согласен(на) на обработку моих персональных данных, указанных в
настоящем заявлении, в целях получения денежной выплаты.
Средства на выплату денежной выплаты прошу перечислять через:
1. Структурное подразделение Управления Федеральной почтовой связи
Воронежской области - филиал ФГУП "Почта России" __________________________
__________________________________________________________________________.
(указать полное наименование и N почтового отделения)
2. Отделение кредитной организации банковской системы Российской
Федерации ________________________________________________________________.
(указать полное наименование кредитной организации (филиала)
___________________________________________________________________________
и номер лицевого счета)
Дата подачи заявления | Подпись заявителя |
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность. Документы, представленные заявителем, соответствуют требованиям действующего законодательства | Фамилия, имя, отчество полностью и подпись специалиста КУ ВО "УСЗН" (наименование района Воронежской области, г. Воронежа), принявшего заявление и документы |
Заявление зарегистрировано в специальном журнале регистрации заявлений
и решений "_______" _______ 20____ года.
Регистрационный номер заявления N __________________.
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление о принятом заявлении
(заполняется КУ ВО "УСЗН" района и выдается на руки заявителю)
Заявление гр. _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
принято в КУ ВО "УСЗН" ___________________________________________________.
(наименование района Воронежской области, г. Воронежа)
Дата приема заявления | Регистрационный номер заявления | Фамилия, имя, отчество и телефон специалиста КУ ВО "УСЗН" (наименование района Воронежской области, г. Воронежа), принявшего заявление |