Директору КУ ВО "УСЗН"
______________________________________________________
(наименование района Воронежской области, г. Воронежа)
______________________________________________________
(Ф.И.О. директора КУ ВО "УСЗН")
_____________________________________________________,
(Ф.И.О. заявителя указывается полностью)
зарегистрированного(ой) по адресу:
______________________________________________________
(индекс, адрес места жительства (пребывания), телефон)
______________________________________________________
(наименование и реквизиты документа,
______________________________________________________
удостоверяющего личность)
______________________________________________________
(наименование и реквизиты документа,
______________________________________________________
подтверждающего полномочия законного представителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу произвести мне перерасчет денежной выплаты: _____________________
__________________________________________________________________________.
(указать вид денежной выплаты)
по причине:________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(указать обстоятельства, влияющие на размер денежной выплаты)
Согласен(на) на обработку моих персональных данных, указанных в
настоящем заявлении, в целях получения денежной выплаты.
Предупрежден(а) об ответственности за представление недостоверной
информации.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1._____________________________________________
2._____________________________________________
3._____________________________________________
Дата подачи заявления | Подпись заявителя |
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность. Документы, представленные заявителем, соответствуют требованиям действующего законодательства | Фамилия, имя, отчество полностью и подпись специалиста КУ ВО "УСЗН" района, принявшего заявление и документы |
Заявление зарегистрировано в специальном журнале регистрации заявлений
и решений "_______" _______ 20___ года.
Регистрационный номер заявления N _________________.
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление о принятом заявлении и документах
(заполняется КУ ВО "УСЗН" района и выдается на руки заявителю)
Заявление и документы гр. _____________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
приняты в КУ ВО "УСЗН" ___________________________________________________.
(наименование района Воронежской области, г. Воронежа)
Дата приема заявления и необходимых документов | Регистрационный номер заявления | Фамилия, имя, отчество и телефон специалиста КУ ВО "УСЗН" (наименование района Воронежской области, г. Воронежа), принявшего заявление и документы |