Директору КУ ВО "УСЗН"
______________________________________________________
(наименование района Воронежской области, г. Воронежа)
______________________________________________________
(Ф.И.О. директора КУ ВО "УСЗН")
_____________________________________________________,
(Ф.И.О. заявителя указывается полностью)
зарегистрированного(ой) по адресу:
______________________________________________________
(индекс, адрес места жительства (пребывания), телефон)
______________________________________________________
(наименование и реквизиты документа,
______________________________________________________
удостоверяющего личность)
______________________________________________________
(наименование и реквизиты документа,
______________________________________________________
подтверждающего полномочия законного представителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне денежную выплату по категории: ____________________
__________________________________________________________________________.
(указать вид денежной выплаты и наименование льготной категории)
___________________________________________________________________________
(удостоверение о праве на меры социальной поддержки: серия, номер,
___________________________________________________________________________
дата выдачи, кем выдано (при наличии).
Согласен(на) на обработку моих персональных данных, указанных в
настоящем заявлении, в целях получения денежной выплаты.
Средства на выплату денежной выплаты прошу перечислять через:
1. Структурное подразделение Управления Федеральной почтовой связи
Воронежской области - филиал ФГУП "Почта России" __________________________
__________________________________________________________________________.
(указать полное наименование и N почтового отделения)
2. Отделение кредитной организации банковской системы Российской
Федерации _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(указать полное наименование кредитной организации (филиала)
и номер лицевого счета)
Обязуюсь сообщить в течение 14 дней с момента наступления любых
обстоятельств, влияющих на изменение размера денежной выплаты, а также
обстоятельств, влекущих прекращение денежной выплаты.
В случае переплаты денежной выплаты обязуюсь добровольно вернуть
денежные средства в соответствии с действующим законодательством.
Предупрежден(а) об ответственности за представление недостоверной
информации.
Для назначения денежной выплаты мною представлены:
N п/п | Наименование документа | Количество представленных экземпляров | Количество листов |
1. | |||
2. | |||
3. | |||
4. | |||
5. | |||
6. | |||
7. | |||
8. | |||
9. | |||
10. | |||
И т.д. |
Дата подачи заявления | Подпись заявителя |
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность. Документы, представленные заявителем, соответствуют требованиям действующего законодательства | Фамилия, имя, отчество полностью и подпись специалиста КУ ВО "УСЗН" (наименование района Воронежской области, г. Воронежа), принявшего заявление и документы |
Заявление зарегистрировано в специальном журнале регистрации заявлений
и решений "_______" _______ 20____ года.
Регистрационный номер заявления N __________________.
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление о принятом заявлении и документах
(заполняется КУ ВО "УСЗН" района и выдается на руки заявителю)
Заявление и документы гр. _____________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
приняты в КУ ВО "УСЗН" ___________________________________________________.
(наименование района Воронежской области, г. Воронежа)
Дата приема заявления и необходимых документов | Регистрационный номер заявления | Фамилия, имя, отчество и телефон специалиста КУ ВО "УСЗН" (наименование района Воронежской области, г. Воронежа), принявшего заявление и документы |