Приложение к заявлению для назначения ежемесячного пособия на ребенка
Я, ___________________________________________________________________,
(указать полностью фамилию, имя, отчество)
для назначения ежемесячного пособия на ребенка дополнительно сообщаю
следующие сведения:
1. Фамилия, имя, отчество ребенка (детей) с указанием года рождения, на
которого назначается пособие:
1. ______________________________________________________, _______ г.р.
2. ______________________________________________________, _______ г.р.
3. ______________________________________________________, _______ г.р.
4. ______________________________________________________, _______ г.р.
2. Состав семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого
дохода для назначения ежемесячного пособия на ребенка:
N п/п | Фамилия, имя, отчество членов семьи | Родственные отношения | Дата рождения | Наличие инвалидности | Доходы членов семьи за 3 последних месяца |
Итого |
3. Дополнительные сведения: ___________________________________________
(сведения о наличии подсобного хозяйства,
алиментах, дополнительных источниках доходов)
__________________________________________________________________________.
Дата | Подпись заявителя |