"____"_________ (дата выдачи) N личного дела____________________
N решения_____________________________ дата________________________
ФИО заявителя_________________________________________________________________________________
проживающего по адресу:______________________________________________________________________
Размер субсидии (на день обращения)_________
Срок предоставления: С "________________" ПО "___________________"
Способ получения________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
(подпись) или инициалы должностных лиц)
м.п.