Список лиц, которым выплачена компенсация страховых премий по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств
по состоянию на ______________
Фамилия | Имя | Отчество | Дата рождения | Пол | Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан паспорт) | Адрес места жительства | Категория получателя компенсации страховых премий | СНИЛС в системе обязательного пенсионного страхования | Модель ТС | Год выдачи | Орган, выдавший ТС (Росздрав, Минзравсоцразвития РФ, орган социальной защиты населения, Фонд социального страхования и др.) | Размер выплаченной компенсации страховых премий |
М.П. ______________ ____________________________________________
(Подпись) (Фамилия и инициалы руководителя филиала КУ ВО "УСЗН")
Специалист филиала КУ ВО "УСЗН"
________ ___________________
(подпись) (Фамилия и инициалы)