Недействующий

Об утверждении Правил выплаты инвалидам (в том числе детям-инвалидам), имеющим транспортные средства в соответствии с медицинскими показаниями, или их законным представителям компенсаций страховых премий по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

Приложение 6
к Правилам выплаты инвалидам (в том числе детям-инвалидам), имеющим транспортные средства в соответствии с медицинскими показаниями, или их законным представителям компенсаций страховых премий по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств
(в редакции приказа департамента труда и социального развития воронежской области от 04.05.2012 N 1311/ОД НГР Ru36000201200444)

ЗАЯВКА на денежные средства, необходимые на выплату компенсации страховых премий по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств через филиал кредитной организации Банковской системы Российской Федерации

(указать его полное название)

в соответствии со статьей 17 Федерального закона от 25.04.2002 N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств"

на _________ 200__ года

по ___________________ району


Наименование Филиала ОГУ "УСЗН"	Адрес филиала кредитной организации Банковской системы РФ	Наименование филиала кредитной организации Банковской системы РФ	Расчет ный /счет	Корректировочный /счет	БИК	ИНН	КПП	N и дата договора	Кол-во получателей (чел.)	Необходимая сумма средств на выплату компенсации страховых премий (руб.)

М.П. ___________________ _______________________________________________________

(Подпись) (Фамилия и инициалы управляющего филиала КУ ВО "УСЗН")

___________________ ________________________________________________________

(Подпись) (Фамилия и инициалы главного бухгалтера филиала КУ ВО "УСЗН")