от ________________________ N ________
________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и занимаемая должность должностного лица филиала КУ ВО "УСЗН", принявшего решение о назначении компенсации страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств в соответствующем падеже)
Рассмотрены заявление и документы __________________________________________________________,
(Фамилия, имя, отчество обратившегося гражданина (ки) указываются полностью)
проживающего (ей) по адресу о___________________________________________
______________________________________________________________________
обратившегося (ейся) за назначением компенсации страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств
________________________________________________________________________
(указать принадлежность к категории лиц, имеющих право на выплату компенсации страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств)
в результате рассмотрения установлено, что согласно страхового полиса обязательного страхования гражданской ответственности владельца транспортного средства от "______"__________200__г. N _________________________ и квитанции на получение страхового взноса от "_____"________200__г. N ________________ сумма страховой премии за период с "______"_________200_г. по "______"_________200__г. на автомобиль марки _______________, полученный через _________________(органы социальной защиты населения, Росздрав, Минздравсоцразвития РФ, Фонд социального страхования) либо самостоятельно приобретенный в соответствии с установленными медицинскими показаниями "______"______________ , составила ________________
________________________________________________________________________
Учитывая вышеизложенное, решено назначить ему (ей) компенсацию в размере 50% от уплаченной им (ей) страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств на основании статьи 17 Федерального закона от 25.04.2002 N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств"
В сумме______________________________________________________________________
(указать сумму назначенной компенсации страховой премии по договору обязательного страхования гражданской
ответственности владельцев транспортных средств)
за период_________________________________________________________________ __
_______________________________________________
М.П. (Подпись) (Фамилия и инициалы управляющего филиалом КУ ВО "УСЗН")
Специалист филиала КУ ВО "УСЗН"
_____________ ________________________
(подпись) (Фамилия и инициалы)