Об утверждении Правил выплаты инвалидам (в том числе детям-инвалидам), имеющим транспортные средства в соответствии с медицинскими показаниями, или их законным представителям компенсаций страховых премий по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

Приложение 1
к Правилам выплаты инвалидам (в том числе детям-инвалидам), имеющим транспортные средства в соответствии с медицинскими показаниями, или их законным представителям компенсаций страховых премий по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств
(в редакции приказа департамента труда и социального развития воронежской области от 04.05.2012 N 1311/ОД НГР Ru36000201200444)
Управляющему филиала

___________________________________________________

(указать полное наименование филиала КУ ВО "УСЗН")

___________________________________________________

(Ф.И.О. управляющего филиала КУ ВО "УСЗН")

____________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя указывается полностью)

Зарегистрированного (ой) по адресу:

___________________________________________________

(индекс, адрес места жительства (пребывания), телефон)

_____________________________________________________

Заявление

Прошу назначить мне компенсацию страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

по категории ____________________________________________________________________________

(указать категорию лица, имеющего право на выплату компенсации страховой премии)

в соответствии со статьей 17 Федерального закона от 25. 04.2002 N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" (с последующими изменениями и дополнениями).

Я являюсь_____________________________________________________________

(указать принадлежность к гражданству).

Для назначения компенсации страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств мною представлены:

1) документ, удостоверяющий личность _____________________________________

(серия, номер, дата выдачи, кем выдан, количество представленных экземпляров; количество листов)

2) страховой полис обязательного страхования гражданской ответственности владельца транспортного средства____________________________________________

(серия, номер, дата выдачи, количество представленных экземпляров; количество листов)

3) квитанция об уплате страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельца транспортного средства ___________________

4) паспорт транспортного средства, выписанный на имя инвалида или законного представителя ребенка-инвалида (инвалида)_____________________________________

(серия, номер, дата выдачи, количество представленных экземпляров; количество листов)

Законный представитель недееспособного лица

(Ф.И.О. указывается полностью)

________________________________________________________________________

(индекс, адрес места жительства (пребывания), телефон)