Заявитель ____________________________________________________________
полное и сокращенное наименование юридического лица
и его организационно-правовая форма
Фирменное наименование юридического лица _____________________________
Место нахождения (адрес юридического лица) ___________________________
______________________________________________________________________
индекс, область, район, населенный пункт, улица,
N дома, N офиса
Почтовый адрес _______________________________________________________
индекс, область, район, населенный пункт, улица,
N дома, N офиса
Телефон, факс (с указанием кода) ______________________
E-mail ______________________
ОГРН ___________________
данные документа, подтверждающего внесение сведений о юридическом лице
в ЕГРЮЛ ______________________________________________________________
свидетельство серия, номер, когда и кем выдано
ИНН ___________________
и данные документа о постановке на учете налоговом органе ____________
______________________________________________________________________
свидетельство серия, номер, когда и кем выдано
ОКПО ________ КПП ___________________
Сведения о физическом лице, имеющем право действовать без доверенности
______________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, должность
Прошу предоставить лицензию на осуществление деятельности: ___________
на срок _________________________
Сведения о заявляемых объектах осуществления деятельности