N |
" " 20 г. | по адресу: |
(место проведения проверки)
На основании: | |
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени, отчества (в случае, если имеется), должность руководителя, заместителя руководителя органа государственного контроля (надзора), издавшего приказ о проведении проверки) |
была проведена проверка в отношении | |
(наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) |
Продолжительность проверки | |
(дней/часов) |
Акт составлен: | |
(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля) |
С копией приказа о проведении проверки ознакомлен (заполняется при проведении выездной проверки):
(фамилия, имя, отчество) | (подпись) | (дата) | (время) |
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки: |
(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры) |