Недействующий

Об утверждении административного регламента предоставления департаментом по развитию предпринимательства и потребительского рынка Воронежской области государственной услуги по лицензированию розничной продажи алкогольной продукции

Приложение 5
к Административному регламенту

Регистрационный N _______
 от "___" ________200___г

З А Я В Л Е Н И Е о переоформлении лицензии, выданной на осуществление розничной продажи алкогольной продукции


Заявитель

индекс, область, район, населенный пункт, улица, N дома, N офиса

Почтовый адрес

Телефон, факс (с указанием кода)

фамилия, имя, отчество, должность

Прошу переоформить лицензию N

регистрационный номер

со сроком действия до

Причины переоформления (указаны на обороте):

К заявлению прилагаются документы согласно Порядку лицензирования деятельности по розничной продаже алкогольной продукции на территории Воронежской области (утвержден постановлением администрации области от 17.02.2006 N 104).

Достоверность представленных документов подтверждаю

М.П.