Регистрационный N _______ |
З А Я В Л Е Н И Е о переоформлении лицензии, выданной на осуществление розничной продажи алкогольной продукции
Заявитель | ||||||||||
индекс, область, район, населенный пункт, улица, N дома, N офиса | ||||||||||
Почтовый адрес | ||||||||||
Телефон, факс (с указанием кода) | ||||||||||
фамилия, имя, отчество, должность | ||||||||||
Прошу переоформить лицензию N | регистрационный номер | |||||||||
со сроком действия до | ||||||||||
Причины переоформления (указаны на обороте): | ||||||||||
К заявлению прилагаются документы согласно Порядку лицензирования деятельности по розничной продаже алкогольной продукции на территории Воронежской области (утвержден постановлением администрации области от 17.02.2006 N 104).
Достоверность представленных документов подтверждаю
М.П.