Прошу выдать повторное свидетельство о рождении __________________________
____________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
Дата рождения "____" ____________________ ______ г.
Место рождения _____________________________________________________________
Родители: отец ______________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
мать ______________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
Место государственной регистрации _____________________________________________
наименование органа ЗАГС
____________________________________________________________________________
Дата государственной регистрации "______"_______________ _______г., а/з N ________
Документ необходим _________________________________________________________
"____" ___________________ _________г. _____________________________
подпись
Форма N 19
В отдел ЗАГСа ____________________________________
от _______________________________________________
фамилия, имя, отчество
проживающего(ей) по адресу _______________________
_________________________________________________
документ, удостоверяющий личность_________________
серия _____________ N ______________
выдан ____________________________________________
"____"___________________ ___________г.