В связи с _____________________________________________________
указать причину возврата
прошу возвратить мне денежные средства в сумме руб. коп.
_____________________________________________________________________
сумма прописью
уплаченные за ______________________________________________________
указать основание оплаты
Возвращаемые денежные средства прошу перечислить:
__________________________________________________________________
наименование банка получателя, БИК
_____________________________________________________________________________________
корреспондентский счет банка, номер лицевого счета получателя
К заявлению прилагаю квитанцию (копию квитанции)
от______________ N ___________ на сумму_____________ руб._________ коп.
_______________________ ___________________________________
дата подпись плательщика
Приложение 6
к Административному регламенту предоставления
Управлением записи актов гражданского состояния
Курганской области государственной услуги по
выдаче повторного свидетельства о государственной
регистрации акта гражданского состояния, иных документов,
подтверждающих факт государственной регистрации
актов гражданского состояния
Форма N 35