Запись акта о(об) __________________________________________________________
наименование акта гражданского состояния
_________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
_________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
в архиве ______________________________________________________ отсутствует.
наименование органа ЗАГС
Проверка произведена за временной период с __________________ по ____________
Архивный фонд сохранен __________________________________________________
степень полноты архивного фонда
_________________________________________________________________________
Дата выдачи "____" ____________________ ______________г.
м.п.
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния ____________________
подпись