В связи с ________________________________________________ _______
указать причину возврата
прошу возвратить мне денежные средства в сумме_____ руб.______ коп.
____________________________________________________________________________
сумма прописью
уплаченные за ____________________________________________________________
указать основание оплаты
Возвращаемые денежные средства прошу перечислить:
________________________________________________________________________
наименование банка получателя, БИК
__________________________________________________________________________________________
корреспондентский счет банка, номер лицевого счета получателя
К заявлению прилагаю квитанцию (копию квитанции) от_____________ N __________ на сумму___________ руб.________ коп.
_____________________ __________________________
дата подпись плательщика
Приложение 6 к Административному регламенту предоставления
Управлением записи актов гражданского состояния Курганской
области государственной услуги по проставлению апостиля на
официальных документах, подлежащих вывозу за границу