"Приложение
к Положению
о порядке осуществления
ежемесячной денежной выплаты
отдельным категориям граждан
Начальнику филиала Главного управления
социальной защиты населения Курганской
области - отдела социальной защиты
населения по _________________________
(городу, району)
от ___________________________________
______________________________________
Паспорт серия ________ N _____________
______________________________________
(кем выдан, дата выдачи)
Адрес ________________________________
______________________________________
Телефон ______________________________
Дата рождения ________________________
Заявление
В соответствии с Законом Курганской области от 3 декабря 2004 года N
845 "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан в Курганской
области" прошу установить мне ежемесячную денежную выплату (ЕДВ) как
__________________________________________________________________________
(указать категорию)
К настоящему заявлению прилагаю удостоверение (свидетельство)
установленного образца
N ___________ от _______________________________________
(дата выдачи удостоверения)
Ежемесячную денежную выплату прошу выплатить мне через отделение связи
N ______________________________________________________________ кредитную
организацию ___________________________________________________________ на
лицевой счет N ___________________________________________________________