Прошу назначить (пересчитать) мне пособие на ребенка (детей)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка (детей), дата его (их) рождения)
___________________________________________________________________________
Пособие на ребенка ранее _____________________________________________.
(назначалось, не назначалось)
Моя семья состоит из _____ человек:
N п/п | Ф.И.О. члена семьи (указывается полностью) | Дата рождения члена семьи | Степень родства | Род занятий (работает, учится, служит) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
1. | ||||
2. | ||||
3. |
Доходы моей семьи:
N п/п | Вид полученного дохода | Сумма дохода за 3 месяца |
1. | Выплаченные доходы, полученные от трудовой деятельности | |
2. | Денежное довольствие военнослужащих | |
3. | Выплаты социального характера (пенсии, пособия, социальные выплаты, стипендии) | |
4. | Доходы, полученные от предпринимательской деятельности и иной, приносящей доход, деятельности | |
5. | Полученные алименты | |
6. | Доходы, полученные от собственности, в том числе от сдачи имущества в аренду (жилья, дачи, гаража) | |
7. | Иные виды полученных доходов (дивиденды, выплаты по долевым паям, от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства) | |
Итого: |
Других доходов не имею.
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты в
сумме _____________ руб. ______ коп., удерживаемые по исполнительному листу
N _____ в пользу лица ____________________________________________________.
(Ф.И.О. полностью, адрес)
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
Об изменениях дохода, влияющего на право получения пособия на ребенка,
обязуюсь сообщить в 3-месячный срок.
Обязуюсь своевременно извещать орган социальной защиты населения о
наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пособия на ребенка
или прекращение его выплаты.
Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных
документов о доходах семьи.
С порядком учета и исчисления среднедушевого дохода ознакомлен(а).