В Главное управление социальной защиты
населения Курганской области
от _______________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя
полностью)
__________________________________________
(день, месяц и год рождения)
зарегистрирован(а) по адресу: город (село)
__________________________________________
дом _______________, кв. ________________,
дата регистрации _________________________
номер телефона __________________________.
Данные паспорта заявителя:
Серия _____________ N ___________________,
выдан ____________________________________
(где и когда)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу обеспечить техническим средством реабилитации ___________________
__________________________________________________________________________.
(наименование технического средства реабилитации)
К заявлению прилагаю документы (их копии):
1. | Паспорт гражданина (для детей до 14 лет - свидетельство о рождении, паспорт одного из родителей или законного представителя) | |
2. | Справка, подтверждающая факт установления инвалидности | |
3. | Индивидуальная программа реабилитации инвалида (ребенка-инвалида) | |
4. | Документ, подтверждающий полномочия лица, законного представителя гражданина |
Я _________________________________________________________________________
предупрежден(а) об ответственности за недостоверность сведений,
содержащихся в представленных документах.
"____" ____________________ 20___ г. ______________ (подпись заявителя)