Рекомендуемая форма
Начальнику Главного управления социальной защиты населения
Курганской области
(Ф.И.О.)
________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающего(ей) по адресу:____________ _____________________________________
_____________________________________
(полный почтовый адрес постоянной регистрации)
заявление
Прошу выдать мне удостоверение как лицу, получившему или перенесшему лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы или с работами по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС, инвалиду вследствие чернобыльской катастрофы, в соответствии с Федеральным законом от 15 мая 1991 года N 1244-1 "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС".
Прилагаю:
1. __________________________
2. __________________________
3. __________________________
"____" _________ 20____г. _____________________
(дата)
(подпись)