---------------------------------------T-------------------------------------¬
¦ УДОСТОВЕРЕНИЕ Предъявитель удостоверения имеет¦
¦ Серия Н N 00000 ¦право на льготы и компенсации,¦
¦ установленные статьей __ Федерального¦
¦Выдано гражданину(ке) ¦закона "О социальной защите граждан¦
+---------¬ Российской Федерации, подвергшихся¦
¦ ¦ Фамилия __________________ ¦воздействию радиации вследствие¦
¦ Место ¦ аварии в 1957 году на¦
¦ для ¦ Имя ______________________ ¦производственном объединении "Маяк" и¦
¦ фото ¦ сбросов радиоактивных отходов в реку¦
¦ ¦ Отчество _________________ ¦Теча" ¦
+---------- ¦
¦ М.П. ¦ УДОСТОВЕРЕНИЕ БЕССРОЧНОЕ ¦
¦проживавшему(ей) в 19__ - 19__ годах в И ДЕЙСТВУЕТ НА ВСЕЙ ТЕРРИТОРИИ ¦
¦______________________________________¦ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ¦
¦ наименование населенного ¦
¦______________________________________¦_____________________________________¦
¦ пункта, района, области наименование органа субъекта ¦
¦подвергшемся радиоактивному¦_____________________________________¦
¦загрязнению вследствие сбросов Российской Федерации, выдавшего ¦
¦радиоактивных отходов в реку Теча, и¦_____________________________________¦
¦получившему(ей) накопленную удостоверение, подпись, инициалы, ¦
¦эффективную дозу облучения свыше 7 сЗв¦_____________________________________¦
¦(бэр), но не более 35 сЗв (бэр), свыше фамилия руководителя ¦
¦35 сЗв (бэр) (ненужное зачеркнуть) ¦Дата выдачи "__" _______ 200_ г. М.П.¦
L--------------------------------------+--------------------------------------