---------------------------------------T-------------------------------------¬
¦ УДОСТОВЕРЕНИЕ Предъявитель удостоверения имеет¦
¦ Серия У N 00000 ¦право на льготы и компенсации,¦
¦ предусмотренные для категорий¦
¦Выдано гражданину(ке) ¦граждан, указанных в пункте _______¦
+---------¬ статьи 13 Закона Российской Федерации¦
¦ ¦ __________________________ ¦"О социальной защите граждан,¦
¦ Место ¦ (фамилия) подвергшихся воздействию радиации¦
¦ для ¦ __________________________ ¦вследствие катастрофы на¦
¦ фото ¦ (имя) Чернобыльской АЭС" ¦
¦ ¦ __________________________ ¦ ¦
+---------- (отчество) УДОСТОВЕРЕНИЕ БЕССРОЧНОЕ ¦
¦ М.П. ¦ И ДЕЙСТВУЕТ НА ВСЕЙ ¦
¦ ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ¦
¦______________________________________¦ ¦
¦ (эвакуированному(ой), Дата выдачи "__" ____________ 200_ г.¦
¦ переселенному(ой), выехавшему(ей) ¦ ¦
¦ добровольно - нужное записать) _____________________________________¦
¦ ¦ наименование органа, выдавшего ¦
¦из населенного пункта ______________ в _____________________________________¦
¦19__ г., подвергнувшегося загрязнению¦ удостоверение ¦
¦вследствие аварии в 1957 г. на _____________________________________¦
¦производственном объединении "Маяк",¦ (подпись руководителя, ФИО) ¦
¦сбросов радиоактивных отходов в реку ¦
¦Теча. ¦ М.П. ¦
L--------------------------------------+--------------------------------------