(в редакции Приказа Главного управления социальной защиты населения Курганской области от 02.02.2016 N 49)
Директору государственного казенного
учреждения "Управление социальной
защиты населения N ____"
от ___________________________________
______________________________________
Паспорт серия ______ N _______________
______________________________________
(кем выдан, дата выдачи)
Адрес ________________________________
______________________________________
Адрес электронной почты ______________
______________________________________
Телефон ______________________________
Дата рождения ________________________
Заявление
В соответствии с Законом Курганской области от 9 марта 2007 года N 232
"О мерах по улучшению демографической ситуации в Курганской области" прошу
назначить мне ежемесячное пособие беременной женщине, вставшей на учет в
медицинских учреждениях Курганской области в ранние сроки беременности (до
12 недель).
Ранее ежемесячное пособие ____________________________________________.
(назначалось, не назначалось)
Ежемесячное пособие прошу выплатить мне через отделение связи N ______,
кредитную организацию _____________________________________________________
на лицевой счет N _____________________________________.
К настоящему заявлению прилагаю:
- документы, подтверждающие постановку на учет в медицинских
учреждениях Курганской области в ранние сроки беременности (до 12 недель),
- _____ шт.
Уведомление о назначении ежемесячного пособия прошу направить
__________________________________________________________________________.
(по почте, по электронной почте)
Сведения о представителе: _____________________________________________
(Ф.И.О., адрес, данные паспорта, наименование,
__________________________________________________________________________.
номер и серия документа, подтверждающие его полномочия, сведения об
организации, выдавшей документ)
В связи с моим обращением в учреждение для назначения и выплаты
ежемесячного пособия беременным женщинам, вставшим на учет в медицинских
учреждениях Курганской области в ранние сроки беременности (до 12 недель),
даю согласие на обработку моих персональных данных в учреждении в целях