Наименование лечебного учреждения, выдавшего карту_______________________
___________ район, город________________________________________________
Фамилия, имя, отчество__________________________________________________
Год рождения __________________ Домашний адрес _________________________
______________________________________________________________________
Состояние здоровья _____________________________________________________
передвигается самостоятельно, находится на постельном режиме
ЗАКЛЮЧЕНИЕ КЭК N _____ от __________________
Диагноз:
Рекомендуется
____________________________________________________________________________
нахождение в доме - интернате общего типа или психоневрологического профиля
Нуждается ли в постановке вопроса о лишении дееспособности (для психобольных)
(Заключение КЭК психоневрологического диспансера, а при отсутствии его районной больницы с указанием рекомендуемого дома- интерната на руки больному не выдается - высылается почтой)
М.П. лечебного учреждения
"___" __________________ 20 г.
Главный врач поликлиники (заместитель) Ф.И.О.
(подпись) __________________________
полностью
Психиатр (обязательно)
Ф.И.О._____
(подпись) полностью
Врач Ф.И.О.
(подпись) полностью
Примечание: заключение врачей пишется четко, на русском языке, без сокращения терминов, результаты флюорографического обследования не позднее трехмесячной давности, результаты анализов - не позднее трехнедельной давности. Все графы медицинской карты обязательны к заполнению. Кроме того, при оформлении ребенка - справка о прививках.
[1]Конституция Российской Федерации, принята всенародным голосованием 12.12.1993. Российская газета, 25.12.1993.
[2]О защите прав потребителя: Закон Российской Федерации от 07.02.1992 N 2300-1. Собрание законодательства РФ" 15.01.1996, N 3, ст. 140.