Примерный образец заявления о выдаче путевки в государственные стационарные учреждения социального обслуживания населения
Начальнику филиала Главного управления социальной защиты населения Курганской области - отдела социальной
защиты населения по_____________________________________________________
(наименование района)
от гражданина___________________________________________________________
зарегистрированного (ой) по месту
жительства: ,____________________________________________________________
(адрес)
паспорт N
серия_ _________
(дата выдачи паспорта, кем выдан)
Место рождения
(республика, край, область)
Дата число месяц год
рождения _____________ _________ __________
Размер и вид пенсии
Группа (степень) инвалидности (причина)
Указать серию и номер справки МСЭ
Срок переосвидетельствования
Жилищные условия_______________________________________________________
(свой дом, квартира, комната, общежитие и др.)
Имеются ли прямые родственники__________________________________________
(их адрес, возраст, заработок, семейное положение) Заявление
Прошу принять_______________________________________
(ФИО)
в___________________________________________________
На________________
(постоянное, временное проживание) так как нуждаюсь по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе и наблюдении. С условиями приёма, содержания и выписки из Учреждения ознакомлен (а).