Начальнику Главного управления
социальной защиты населения Курганской области
______________________________
от___________________________________
_____________________________________
Паспорт серия _________ N ____________
_____________________________________
(кем выдан, дата выдачи)
Адрес_______________________________
_____________________________________
Адрес электронной почты ______________
_____________________________________
Телефон _____________________________
Дата рождения _______________________
СНИЛС______________________________
Заявление
В соответствии с Законом Курганской области от 29 апреля 2002 года N 173 "О дополнительных выплатах лицам, находившимся в Чеченской Республике, и членам их семей" прошу назначить мне дополнительную единовременную материальную помощь:
как лицу, получившему увечье (ранение, травму, контузию) в период нахождения в Чеченской Республике - [ ];
как члену семьи лица, погибшего (умершего) вследствие нахождения в Чеченской Республике -[ ].
Выплату прошу производить мне через отделение связи N ___________, кредитную организацию_____________________________________________________ на лицевой счет N _________________________________________________________.
К настоящему заявлению прилагаю:
- справку, подтверждающую получение увечья (ранения, травмы, контузии) в Чеченской Республике, - __шт.;
- документ, подтверждающий гибель (смерть) лица, направленного в Чеченскую Республику, -__шт.;
- документ, подтверждающий заключение брака (для супругов), -__шт.;
- документ, подтверждающий родственные отношения родителей и детей, -__шт.;
- документ, подтверждающий обучение по очной форме в образовательном учреждении ребенка (детей) старше 18 лет, -__шт.
Уведомление о назначении материальной помощи прошу направить __________________________________________________________________________.
(по почте, по электронной почте)