я,_________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
____________________________________________________________________
(основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)
проживающий по адресу: __________________________________________________
(адрес места жительства)
____________________________________________________________________
сообщаю сведения [1] о своих доходах, об имуществе, принадлежащем мне на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера: