(рекомендованная форма)
В __________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я,________________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
проживающий(ая)_______________________________________________________
(индекс, адрес заявителя по месту жительства)
тел. дом.________________________ тел. раб.______________________.
Документ, | Серия | |
удостоверяющий | Номер | |
личность | Дата выдачи | |
(название документа) | Кем выдан | |
Дата рождения | ||
Прошу назначить (пересмотреть размер, продлить выплату, изменить выплатные реквизиты)
мне (ежемесячную компенсацию в возмещение вреда, ежемесячную сумму за потерю кормильца)
Представляю следующие документы:
N п.п. | Наименование документов | Количество экземпляров |
1. | Копия специального удостоверения инвалида | |
2. | Копия справка МСЭ, подтверждающая факт установления инвалидности | |
3. | Справка МСЭ, подтверждающая факт установления % утраты трудоспособности (в необходимых случаях) | |
4. | Копия заключения межведомственного экспертного совета о причинной связи инвалидности с радиационным воздействием или с работами по ликвидации последствий чернобыльской катастрофы | |
5. | Копия удостоверения ликвидатора аварии на Чернобыльской АЭС | |
6. | Копия свидетельства о смерти кормильца | |
7. | Справка с места жительства о составе семьи умершего кормильца | |
8. | Копии свидетельств о рождении детей умершего кормильца | |
9. | Копия свидетельства о заключении брака с умершим кормильцем | |
10. | Справка об учебе в образовательном учреждении по очной форме обучения на детей в возрасте от 18 до 23 лет | |
11. | Копия заключения межведомственного экспертного совета о связи смерти кормильца с последствиями чернобыльской катастрофы |
Я даю согласие на обработку своих персональных данных Главным управлением социальной защиты населения Курганской области при сохранении их конфиденциальности.
Я ознакомился (лась) с обстоятельствами, влекущими изменение размера компенсации или прекращение ее выплаты, и обязуюсь своевременно извещать орган социальной защиты населения об их наступлении.
Подпись__________________________
Прошу перечислять назначенную мне компенсацию____________________________________________
________________________________________________________________________________________
(номер счета и отделения Сберегательного банка Российской Федерации или номер почтового отделения)
"___"_____________200__г. _________________
(подпись заявителя)
Документы принял: Дата_________________
Подпись специалиста______________