Об утверждении Административного регламента предоставления Главным управлением социальной защиты населения Курганской области государственной услуги по оформлению и выдаче справок серии "К" установленного образца гражданам Российской Федерации, подвергшимся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении Маяк и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча

СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных

Я, ____________________________________________________________________________________________________ ,

(фамилия, имя, отчество) даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную,а также без использования средств автоматизации обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации учета выдачи удостоверения гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча.

1. Дата рождения:____________________________________________________________

(число, месяц, год)

2. Документ, удостоверяющий личность:_________________________________________

(наименование, серия, номер документа,

___________________________________________________________________________________

кем и когда выдан)

3. Адрес постоянного места жительства: ___________________________________________

________________________________________________________________________

4. Удостоверение гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов

в реку Теча (при наличии): _____________________________________

(серия и номер документа, кем и когда выдан)

5. Документ (его реквизиты), являющийся основанием для выдачи удостоверения гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча:

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена).

Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.

_________________________________

(Ф.И.О.) "__" _____________ 20__ г.

____________________________________(подпись)".