В соответствии с Федеральным законом от 19 мая 1995 года N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей" прошу назначить мне пособие по беременности и родам, единовременное пособие женщинам, вставшим на учёт в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности (нужное подчеркнуть)
Выплату пособия(й) прошу произвести мне через отделение связи N _____,
кредитное учреждение________________________________________________________________
(наименование, БИК, ИНН, КПП)
на лицевой счет _______________________________.
К настоящему заявлению прилагаю:
1) листок нетрудоспособности - ______ шт. ;
2) выписку из трудовой книжки о последнем месте работы - _______ шт.;
3) справку из органов службы занятости населения о признании безработной - ______ шт.;
4) решение территориальных органов федеральной налоговой службы о государственной регистрации прекращения физическими лицами деятельности в качестве индивидуального предпринимателя, прекращения полномочий частными нотариусами, прекращения статуса адвоката, прекращения деятельности иными физическими лицами, профессиональная деятельность которых в соответствии с Федеральным законом подлежит регистрации и (или) лицензированию - ______ шт.;
5) справку медицинского учреждения - _______ шт.;
6) справку из органа социальной защиты населения по месту жительства - ___ шт.
Против проверки представленных сведений не возражаю.
Уведомление о предоставлении государственной услуги прошу
______________________________________________________________________
(направить по почте, по электронной почте (указать адрес), сообщить по телефону или иным способом)
Сведения о законном представителе (доверенном лице):__________________________________ (ФИО, адрес, данные паспорта, наименование,
______________________________________________________________________
номер и серия документа, подтверждающие его полномочия, сведения об организации, выдавшей документ)
"__"_______________20_ г.
(дата подачи заявления) (подпись )
Заявление зарегистрировано: __________________ г. N ___ _______________________________
(подпись, Ф.И.О., должность специалиста,
зарегистрировавшего заявление)
Расписка
Документы в количестве ______шт. принял, проверил специалист________________________________
Дата приема документов "____" _______________20____г. Регистрационный N ___, телефон ________