Губернатору Курганской области
_____________________________________
от __________________________________
Домашний адрес______________________
_____________________________________
телефон_____________________________
паспорт______________________________
(серия, N )
выдан_______________________________
(кем, когда)
Дата рождения _______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Законом Курганской области от 3 сентября 2002 года N 216 "О доплате к трудовой пенсии по старости (инвалидности) лицам, замещавшим в Курганской области должности в исполнительных органах государственной власти и управления Союза ССР и РСФСР" прошу установить мне ежемесячную доплату к трудовой пенсии.
Трудовую пенсию______________________________________________________
(вид пенсии, N п/дела)
получаю в ________________________________________________________________.
(наименование органа, выплачивающего пенсию)
При замещении государственной должности, а также должности в органе местного самоуправления, при назначении мне пенсии за выслугу лет, ежемесячного пожизненного содержания, при установлении дополнительного пожизненного ежемесячного материального обеспечения или при установлении в соответствии с законодательством субъекта Российской Федерации ежемесячной доплаты к пенсии обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в Главное управление социальной защиты населения Курганской области.
Доплату к государственной пенсии прошу выплачивать мне через отделение связи N ______________, филиал Сбербанка N _____________________ на лицевой счет N _____________________________________________.
К настоящему заявлению прилагаю:
1) копию трудовой книжки -____шт.;
2) справку о размере месячного денежного содержания -___шт.
Уведомление о предоставлении государственной услуги прошу
_________________________________________________________________________.
(направить по почте, по электронной почте (указать адрес), сообщить по телефону или иным способом)
Сведения о законном представителе (доверенном лице):_____________________
(Ф.И.О., адрес, данные