В Министерство Российской Федерации по делам
гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и
ликвидации последствий стихийных бедствий
СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных
Я, ________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие а соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную.а также без использования средств автоматизации обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации учета выдачи удостоверения гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча.
1. Дата рождения:__________________________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Документ, удостоверяющий личность:___________________________________________
(наименование, серия, номер документа,
_________________________________________________________________________________
кем и когда выдан)
3. Адрес постоянного места жительства:__________________________________________
4. Удостоверение гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча (при наличии):______________________________________________________________________________________________
(серия и номер документа, кем и когда выдан)
5. Документ (его реквизиты), являющийся основанием для выдачи удостоверения гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча:
_________________________________________________________________________
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена).
Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.
_______________________
(Ф.И.О.)
"__"__________20__ г.
_______________________
(подпись)".