Об утверждении Административного регламента предоставления Главным управлением социальной защиты населения Курганской области государственной услуги по оформлению и выдаче удостоверений гражданам, проживавшим (выехавшим) из населенных пунктов, подвергшихся радиоактивному загрязнению вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча

Приложение 6
к Административному регламенту предоставления
Главным управлением социальной защиты населения Курганской области
государственной услуги по оформлению и выдаче удостоверений гражданам,
принимавшим участие в ликвидации последствий аварии в 1957 году на
производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча

В Министерство Российской Федерации по делам

гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и

ликвидации последствий стихийных бедствий

СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных

Я,____________________________

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие а соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную.а также без использования средств автоматизации обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации учета выдачи удостоверения гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча.

1. Дата рождения:________________________________________________________________

(число, месяц, год)

2. Документ, удостоверяющий личность:_____________________________________________

(наименование, серия, номер документа,

______________________________________________________________________________
кем и когда выдан)

3. Адрес постоянного места жительства:____________________________________________

4. Удостоверение гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча (при наличии):_________________________________________________________________________________________________

(серия и номер документа, кем и когда выдан)

5. Документ (его реквизиты), являющийся основанием для выдачи удостоверения гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча:

___________________________________________________________

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена).

Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.

_______________________

(Ф.И.О.)

"__"__________20__ г.

_______________________

(подпись)".