Недействующий

Об утверждении Административного регламента предоставления Главным управлением социальной защиты населения Курганской области государственной услуги по назначению оплаты дополнительного оплачиваемого отпуска гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС.

Приложение 4
к Административному регламенту предоставления
Главным управлением социальной защиты населения
Курганской области государственной услуги по
назначению оплаты дополнительного оплачиваемого
отпуска гражданам, подвергшимся воздействию
радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

(рекомендованная форма)

_______________________________________________

(наименование органа социальной защиты населения)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью) зарегистрированная (ый) по месту

жительства______________________________________________________________________________________

(индекс, адрес заявителя, дата регистрации) _____________________________, по месту пребывания по адресу_______________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(заполняется только в случае регистрации по месту пребывания) (индекс, адрес, заявителя)

на срок с__________________по________________________.

тел. дом._____________тел. раб._____________________.


Документ, удостоверяющий личность	Серия
	Номер
	Дата выдачи
(название документа)	Кем выдан
Дата рождения

Прошу назначить оплату дополнительного оплачиваемого отпуска


Представляю следующие документы:
N п.п.	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	Копия удостоверения, дающего право на меры социальной поддержки
2.	Справка о размере среднего заработка за 14 календарных дней

Я даю согласие на обработку своих персональных данных Главным управлением социальной защиты населения Курганской области при сохранении их конфиденциальности.

Подпись__________________________________

Прошу перечислять назначенную мне компенсацию______________________________________________

__________________________________________________________________________________________

(номер счета и отделения Сберегательного банка Российской Федерации или номер почтового отделения)

"___________"_______20_____г. ______________________

(подпись заявителя)

Документы принял: Дата___________________Подпись специалиста_________________

Зарегистрировано N ________

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Линия отреза_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _