В соответствии с Указом Президента РФ от 30 мая 1994 года N 1110 "О размере компенсационных выплат отдельным категориям граждан" прошу назначить мне ежемесячную компенсационную выплату на________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)
Ранее компенсационная выплата___________________________________________.
(назначалась, не назначалась)
Выплату прошу мне произвести через отделение связи N __________________,
кредитную организацию________________________________________ на
лицевой счет N _______________________________________________.
К настоящему заявлению прилагаю:
а) копию свидетельства о рождении ребенка -____шт.;
б) копию трудовой книжки -______шт.;
в) копию приказа о предоставлении отпуска по уходу за ребенком -_________шт.;
г) справку органа государственной службы занятости о невыплате пособия по безработице -_____шт.
Уведомление о предоставлении государственной услуги прошу
__________________________________________________________________________________
(направить по почте, по электронной почте)
Сведения о представителе:__________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О., адрес, данные паспорта, наименование,
номер и серия документа, подтверждающие его полномочия, сведения об организации,
выдавшей документ) В связи с моим обращением в филиал Главного управления социальной защиты населения Курганской области для назначения и выплаты ежемесячной компенсационной выплаты нетрудоустроенным женщинам, имеющим детей в возрасте до трех лет, уволенным в связи с ликвидацией организации, даю согласие на обработку моих персональных данных в филиале Главного управления социальной защиты населения Курганской области в целях и объеме, необходимых для назначения и выплаты ежемесячной компенсационной выплаты нетрудоустроенным женщинам, имеющим детей в возрасте до трех лет, уволенным в связи с ликвидацией организации.
"_____"_________________20_____г. ________________________________
(подпись заявителя, представителя)
Заявление зарегистрировано:_____г. N __________ _______________________________
(подпись, Ф.И.О., должность специалиста,
зарегистрировавшего заявление)
________________________________________________________________________________________________________________________________
расписка
Документы в количестве шт. принял, проверил специалист_