Начальнику филиала Главного управления
социальной защиты населения Курганской области - отдела
социальной защиты населения по_________________________
(городу, району)
от___________________________________
_____________________________________
Паспорт серия ______N ________________________________
(кем выдан, дата выдачи)
Адрес________________________________
_____________________________________
Телефон _____________________________
Дата рождения ________________________
заявление.
В соответствии с Федеральным законом от 17 сентября 1998 года N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" и постановлением Правительства Российской Федерации от 27 декабря 2000 года N 1013 "О порядке выплаты государственных единовременных пособий и ежемесячных денежных компенсаций гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений" прошу выплачивать мне ежемесячную денежную компенсацию.
Выплату прошу мне производить через отделение связи N ___________, кредитную организацию ___________________________________________________ на лицевой счет N _____________________________________.
К настоящему заявлению прилагаю:
а) заключение об установлении факта поствакцинального осложнения -___шт.;
б) справку об инвалидности -___шт.
Уведомление о предоставлении государственной услуги прошу
_________________________________________________________________________.
(направить по почте, по электронной почте (указать адрес), сообщить по телефону)
Сведения о представителе: ____________________________________________
(Ф.И.О., адрес, данные паспорта, наименование,
_________________________________________________________________________.
номер и серия документа, подтверждающие его полномочия, сведения об организации, выдавшей документ)
В связи с моим обращением в филиал Главного управления социальной защиты населения Курганской области для выплаты ежемесячной денежной компенсации даю согласие на обработку моих персональных данных в филиале Главного управления социальной защиты населения Курганской области в целях и объеме, необходимых для выплаты ежемесячной денежной компенсации.
"___"_______________20__ г. _________________________
(подпись заявителя, представителя)
Заявление зарегистрировано:___________г. N ___ ______________________