Начальнику филиала Главного управления
социальной защиты населения Курганской
области - отдела социальной защиты
населения по_________________________
(городу, району)
от___________________________________
_____________________________________
Паспорт серия ______N ______________
(кем выдан, дата выдачи)
Адрес_________________________________
Телефон _____________________________
Дата рождения ________________________
заявление.
В соответствии с Федеральным законом от 17 сентября 1998 года N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" и постановлением Правительства Российской Федерации от 27 декабря 2000 года N 1013 "О порядке выплаты государственных единовременных пособий и ежемесячных денежных компенсаций гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений" прошу выплатить мне государственное единовременное пособие при возникновении поствакцинального осложнения.
Выплату прошу мне произвести через отделение связи N ___________, кредитную организацию ___________________________________________________ на лицевой счет N _____________________________________.
К настоящему заявлению прилагаю:
а) заключение об установлении факта поствакцинального осложнения - ___шт.;
б) свидетельство о смерти - ___шт.;
в) документ, подтверждающий, что заявитель является членом семьи гражданина, умершего вследствие поствакцинального осложнения - ___шт.;;
г) письменное согласие всех совершеннолетних членов семьи о предоставлении государственной услуги одному из членов семьи - ___шт.
Уведомление о предоставлении государственной услуги прошу
_________________________________________________________________________.
(направить по почте, по электронной почте (указать адрес), сообщить по телефону)
Сведения о представителе: ____________________________________________
(Ф.И.О., адрес, данные паспорта, наименование,
_________________________________________________________________________.
номер и серия документа, подтверждающие его полномочия, сведения об организации, выдавшей документ)
В связи с моим обращением в филиал Главного управления социальной защиты населения Курганской области для выплаты государственного единовременного пособия при возникновении поствакцинального осложнения даю согласие на обработку моих персональных данных в филиале Главного управления социальной защиты населения Курганской области в целях и объеме, необходимых для выплаты государственного единовременного пособия при возникновении поствакцинального осложнения .
"___"_______________20__ г. _________________________