(в редакции Приказов Главного управления социальной защиты населения
Курганской области от 13.12.2013 N 559, от 02.02.2016 N 49)
Директору государственного
казенного учреждения "Управление
социальной защиты населения N ___"
от _______________________________
__________________________________
Паспорт серия ______ N ___________
__________________________________
(кем выдан, дата выдачи)
Адрес ____________________________
__________________________________
Адрес электронной почты __________
__________________________________
Телефон __________________________
Заявление
Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных
услуг мне и членам моей семьи:
N п/п | Ф.И.О. | Дата рождения | Степень родства | Вид льгот | Тип дохода | Сумма дохода | Среднемесячный доход | СНИЛС |
итого | ||||||||
Проживаю в жилом помещении на основании ______________________________.
(указать вид документа)
Субсидию прошу перечислять в __________________________ на лицевой счет
(наименование кредитного
учреждения)
N __________________ или через отделение связи N ______________.
Других доходов не имею. Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
Обязуюсь в случае изменения обстоятельств в семье (изменение места
постоянного жительства, основания проживания, гражданства, состава семьи,
материального положения) представить подтверждающие документы в течение 30
дней после наступления этих событий.
Предупрежен(а) об ответственности за предоставление недостоверных
документов.
__________________________________
(подпись заявителя, представителя)
Обязуюсь не позднее 10 рабочих дней с даты истечения срока
предоставления субсидии представить документы, подтверждающие фактические