В соответствии с постановлением Администрации (Правительства) Курганской области от 27 апреля 2005 года N 122 "О социальной поддержке малоимущих граждан, проживающих на территории Курганской области" прошу выплатить мне компенсацию стоимости проезда за пределы Курганской области к месту консультации, обследования или (и) лечения по направлению Главного управления здравоохранения Курганской области.
Выплату компенсации прошу выплатить мне через _____________________ на лицевой счёт N _______________ или через почтовое отделение N _________.
К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:
1) копия паспорта;
2) направление на консультацию, обследование или (и) лечение, выданное Главным управлением здравоохранения Курганской области;
3) справка о составе семьи;
4) сведения о доходах членов семьи (одиноко проживающего гражданина) за 3 месяца, предшествующих поездке;
5) копия справки, подтверждающая получение консультации, обследования или (и) лечения за пределами Курганской области по направлению Главного управления здравоохранения Курганской области;
6) проездные документы, подтверждающие произведённые расходы.
С порядком осуществления выплаты компенсации ознакомлен.
Уведомление о предоставлении государственной услуги прошу
__________________________________________________________________________
(направить по почте, по электронной почте (указать адрес), сообщить по телефону или иным способом)
"____ "______200__г. ________________ (подпись заявителя)
Заявление зарегистрировано ______________г. N ________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество, должность работника, зарегистрировавшего документы)