Документы в количестве ______шт. принял, проверил специалист__________________________
Дата приема документов "____" _______________200_г.
Регистрационный N ____________________
Телефон ______________________________
Приложение 4 к Административному регламенту
предоставления Главным управлением
социальной защиты населения Курганской
области государственной услуги по назначению и
выплате дополнительных пособий беременным
женщинам и семьям с детьми
Начальнику филиала ГУСЗН Курганской области -
ОСЗН по___________________________________
(городу, району)
__________________________________________
от________________________________________
проживающей по адресу ____________________
__________________________________________
Паспорт серия ______ N ____________________
Выдан_____________________________________
Дата выдачи _______________________________
заявление.
В соответствии с Законом Курганской области от 9 марта 2007 N 232 "О мерах по улучшению демографической ситуации в Курганской области" прошу назначить мне дополнительное единовременное пособие при рождении ребенка.
Ранее пособие не назначалось.
Выплату пособия прошу произвести мне через отделение связи N _____, филиал Сберегательного банка Российской Федерации N ______________ на лицевой счет _______________________________.
К настоящему заявлению прилагаю:
1) копию свидетельства о рождении ребенка;
2) справку с места жительства ребенка о совместном его проживании с родителем (лицом его заменяющим);
3) выписку из решения органов местного самоуправления об установлении над ребенком опеки (для лиц, заменяющих родителей).