(наименования должностей, ФИО, почтовый адрес, телефоны, адреса электронной почты хранятся в деле акта с государственной регистрацией НГР RU45000200900301)
Приложение 3 к Административному регламенту
предоставления Главным управлением
социальной защиты населения Курганской
области государственной услуги по назначению и
выплате дополнительных пособий беременным
женщинам и семьям с детьми
Начальнику филиала ГУСЗН Курганской области -
ОСЗН по____________________________________
(городу, району)
__________________________________________
от _____________________________________
проживающей по адресу _____________________
__________________________________________
Паспорт серия ________ N ___________________
Выдан_____________________________________
Дата выдачи ________________________________
заявление.
В соответствии с Законом Курганской области от 9 марта 2007 N 232 "О мерах по улучшению демографической ситуации в Курганской области" прошу назначить мне дополнительное ежемесячное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях Курганской области в ранние сроки беременности (до 12 недель).
Ранее пособие ________________________________________________.
(назначалось, не назначалось)
Выплату пособия прошу производить мне через отделение связи N _____, филиал Сберегательного банка Российской Федерации N ______________ на лицевой счет _______________________________.
О наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты пособия (прерывание беременности, преждевременные роды, выезд на постоянное место жительства за пределы Курганской области, постановка на учет в медицинские учреждения, находящиеся за пределами Курганской области, и др.) обязуюсь сообщить.
К настоящему заявлению прилагаю:
1) паспорт или иной документ, удостоверяющий личность;
2) справку медицинского учреждения о сроке беременности.
Уведомление о предоставлении государственной услуги прошу
____________________________________________________________________ (направить по почте, по электронной почте (указать адрес), сообщить по телефону или иным способом)