ОБРАЗЕЦ МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ ДЛЯ ОФОРМЛЕНИЯ В ГОСУДАРСТВЕННЫЕ СТАЦИОНАРНЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ
(1 страница)
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА престарелого (инвалида), оформляющегося в дом-интернат
Наименование лечебного учреждения, выдавшего карту ________________________
_________________ район, город ____________________________________________
Фамилия, имя, отчество _________________
Год рождения _____________ Домашний адрес _________________________________
___________________________________________________________________________
Состояние здоровья ________________________________________________________
передвигается самостоятельно, находится
на постельном режиме
Основной диагноз | Сопутствующий диагноз |
Терапевт (для взрослых) | |
Педиатр (для детей) | |
Фтизиатр | |
результат флюорографии (рентгенографии для детей) | |
Хирург | |
Онколог | |
Дерматовенеролог | |
Окулист | |
Стоматолог | |
Гинеколог (для женщин), уролог (для мужчин) | |
Психиатр | |
Результаты анализов на сифилис | |
Результаты анализов на дифтерию (нос, зев) | |
Результаты баканализов на кишечную группу | |
Результат анализа на яйца глистов |
(2 страница)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ КЭК N _____ от ________________
Диагноз:
Рекомендуется
___________________________________________________________________________
нахождение в доме-интернате общего типа или психоневрологического профиля
Нуждается ли в постановке вопроса о лишении дееспособности (для
психобольных)
(Заключение КЭК психоневрологического диспансера, а при отсутствии его
районной больницы с указанием рекомендуемого дома-интерната на руки
больному не выдается - высылается почтой)