Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления Главным управлением
социальной защиты населения
Курганской области государственной
услуги по выдаче путевки отдельным
категориям населения в государственные
стационарные учреждения социального
обслуживания населения
ПРИМЕРНЫЙ ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ О ВЫДАЧЕ ПУТЕВКИ В ГОСУДАРСТВЕННЫЕ СТАЦИОНАРНЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ
Начальнику филиала Главного управления социальной защиты населения
Курганской области - отдела социальной защиты населения по ________________
___________________________________________________________________________
(наименование района)
от гражданина ____________________________________________________________,
зарегистрированного(ой) по месту
жительства: _______________________________________________________________
(адрес)
паспорт N
серия _________ _________________
___________________________________________________________________________
(дата выдачи паспорта, кем выдан)
Место рождения ____________________________________________________________
(республика, край, область)
Дата число месяц год
рождения _______ ______________ _________
Размер и вид пенсии _______________________________________________________
Группа (степень) инвалидности (причина)
Указать серию и номер справки МСЭ _________________________________________
Срок переосвидетельствования ______________________________________________
Жилищные условия __________________________________________________________
(свой дом, квартира, комната, общежитие и др.)
Имеются ли прямые родственники ____________________________________________
(их адрес, возраст, заработок, семейное
положение)
Прошу принять _____________________________________________________________
(Ф.И.О.)
в _________________________________________________________________________
На _______________________________________________________________________,
(постоянное, временное проживание)
так как нуждаюсь по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе и
наблюдении.
С условиями приема, содержания и выписки из Учреждения ознакомлен(а).
Дата Личная подпись (либо законного представителя)
Заполнения _________________ _______________________________
Заполняет ОСЗН
Заявление " " 20 г.
зарегистрировано ___ _____________ N _________________
Специалист ________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
Заключение начальника ОСЗН ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись __________________________
МП.