В соответствии с постановлением Администрации (Правительства) Курганской области от 27 апреля 2005 года N 122 "О социальной поддержке малоимущих граждан, проживающих на территории Курганской области" прошу назначить мне компенсацию
стоимости проезда в_____________________________________________________________________________________________________
(указать место нахождения лечебного учреждения) на консультацию, обследование, лечение (нужное подчеркнуть).
Компенсацию прошу выплатить мне через отделение связи N _______________,
кредитную организацию _________________________________________________
на лицевой счет N 2_____________________________________________________.
К настоящему заявлению прилагаю:
- направление на консультацию, обследование или (и) лечение -____шт.;
- документ, подтверждающий регистрацию по месту жительства или по месту пребывания на территории Курганской области, -____шт.;
- сведения о доходах -_______шт.;
- копию справки, подтверждающей получение консультации, обследования или (и) лечения за пределами Курганской области по направлению Департамента здравоохранения Курганской области, - ______шт.;
проездные документы, подтверждающие произведенные расходы, -________шт.
Уведомление о назначении компенсации прошу
_______________________________________________________________________________________.
(направить по почте, по электронной почте)
Сведения о законном представителе (доверенном лице):_________________________________________
(Ф.И.О., адрес, данные
__________________________________________________________________________________________.
паспорта, наименование, номер и серия документа, подтверждающие его полномочия,
сведения об организации, выдавшей документ)
В связи с моим обращением в филиал Главного управления социальной защиты населения Курганской области для назначения и выплаты компенсации стоимости проезда за пределы Курганской области к месту оказания лечебно-консультативной помощи и обратно даю согласие на обработку моих персональных данных в филиале Главного управления социальной защиты населения Курганской области в целях и объеме, необходимых для назначения и выплаты компенсации стоимости проезда за пределы Курганской области к месту оказания лечебно-консультативной помощи и обратно.
"____"_______________20___ г. ___________________________________
(подпись заявителя, законного представителя,
доверенного лица)
Заявление зарегистрировано:_____________г. N ___ ___________________________________
(подпись, Ф.И.О., должность специалиста,
зарегистрировавшего заявление)
______________________________________________________________________________________________