Об утверждении Административного регламента предоставления Управлением записи актов гражданского состояния Курганской области государственной услуги по осуществлению государственной регистрации рождения, заключения брака, расторжения брака, усыновления (удочерения), установления отцовства, перемены имени, смерти на территории муниципального образования город Курган

     Приложение 14
     к Административному
     регламенту предоставления Управлением
     записи актов гражданского состояния Курганской
     области государственной услуги по осуществлению
     государственной регистрации рождения, заключения
     брака, расторжения брака, усыновления (удочерения),
     установления отцовства, перемены имени,
     смерти на территории муниципального
     образования город Курган

Форма N 12
(формат 210 х 297 (мм)
Заявление принято
"___" _______________ ________ г. Запись акта об установлении отцовства
регистрационный N _________ N __________
_________________________________ от "_____"__________________ ______ г.
подпись должностного лица,
принявшего заявление
В отдел ЗАГСа_______________________
от__________________________________
фамилия, имя, отчество отца
и___________________________________
фамилия, имя, отчество матери

Заявление об установлении отцовства (совместное заявление отца и матери ребенка, не состоящих между собой в браке на момент рождения ребенка)

Я, _________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество отца

признаю себя отцом ребенка мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола

________________________________________________________________________,

фамилия, имя, отчество ребенка

родившегося "____" _____________ _____ г.

_________________________________________________________________________

место рождения ребенка

у _______________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество матери ребенка

Я, _________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество матери ребенка

мать ребенка ____________________________________________________________

фамилия, имя, отчество ребенка

подтверждаю, что ________________________________________________________

фамилия, имя, отчество отца

является его отцом, и даю согласие на установление отцовства.

Сообщаем о себе следующие сведения.