Недействующий

Об утверждении Административного регламента предоставления Управлением записи актов гражданского состояния Курганской области государственной услуги по осуществлению государственной регистрации рождения, заключения брака, расторжения брака, усыновления (удочерения), установления отцовства, перемены имени, смерти на территории муниципального образования город Курган

     Приложение 11
     к Административному
     регламенту предоставления Управлением
     записи актов гражданского состояния Курганской
     области государственной услуги по
     осуществлению государственной регистрации
     рождения, заключения брака, расторжения
     брака, усыновления (удочерения), установления
     отцовства, перемены имени, смерти на
     территории муниципального образования город Курган

Форма N 9
(формат 210 х 297 (мм)
Заявление принято Государственная регистрация
"_" _____ _ г. расторжения брака назначена
на "" _______ г.
регистрационный N _
_________________ в часов
подпись должностного лица,
принявшего заявление
Запись акта о расторжении брака
N _
от "_" _ г.

В отдел ЗАГСа_

от__________
фамилия, имя, отчество

Заявление о расторжении брака

Прошу произвести государственную регистрацию расторжения брака с

_________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество

в порядке, предусмотренном статьей 34 Федерального закона "Об актах

гражданского состояния".

Сообщаю следующие сведения о расторгающих брак.

---T----------------------T-----------------------T---------------------¬

¦ ¦ ¦ он ¦ она ¦

+--+----------------------+-----------------------+---------------------+

¦1.¦Фамилия, имя, отчество¦ ¦ ¦

+--+----------------------+-----------------------+---------------------+

¦2.¦Дата рождения ¦ "____" _______ ____г.¦"____" _______ ___г. ¦

+--+----------------------+-----------------------+---------------------+

¦3.¦Место рождения ¦ ¦ ¦

+--+----------------------+-----------------------+---------------------+

¦4.¦Гражданство ¦ ¦ ¦

+--+----------------------+-----------------------+---------------------+

¦5.¦Национальность* ¦ ¦ ¦

¦ ¦(графа заполняется по ¦ ¦ ¦

¦ ¦желанию заявителя) ¦ ¦ ¦

+--+----------------------+-----------------------+---------------------+

¦6.¦Место жительства** ¦ ¦ ¦

+--+----------------------+-----------------------+---------------------+

¦7.¦Основание для ¦решение суда _______________________________ ¦

¦ ¦расторжения брака ¦ наименование суда ¦

¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦____________________________________________ ¦